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【前 言】痛楚是指与实质或潜在组织损害关联的不雀跃的嗅觉和情谊体验，当患者发达不应时需要磋议存在痛楚。重症患者际遇痛楚的比例很高，满足时中重度痛楚的发生率为33%～51% [1] ，接受各式操作休养时痛楚的发生率以及严重进度进一步增多 [2] 。痛楚可引起严重担面效应，如心肺损害、免疫拦截等， 需要积极按捺 [3] 。现时阿片类药物是首选的镇痛药物 [4] ，临床常用的阿片类药物见表1 。关联词濒临具体的临床情况，临床医师何如礼聘镇痛战略仍存在较大各异。为进一步表率临床问题导向的合理镇痛战略，笔者依据国表里最新的研究进展及行家观点，归纳和总结21 个关联镇痛的临床问题，依据牛津循证医学中心2011版凭据质地评估器具制定本共鸣。
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方法学
一
细目共鸣范围
行家组通过绽开式计划、问卷访谒以及个东谈主访谈的形态忽视了一系列该范围中具备争议或不细目性的临床问题，并通过评估问题的环节性和无边性，最终筛选细目了21个对于重症患者镇痛的要津临床问题纳入本共鸣。
二
凭据总结
行家组将上述21个临床问题依据 PICO 表情[即东谈主群 (patient)、 搅扰要领 (intervention)、 对照要领 (comparison) 和结局 (outcome) ] 转换成研究问题，并针对每一个问题进行了系统的研究凭据检索和总结。使命组的信息科学家在行家组的配合下系统地检索了 Cochrane 藏书楼、PubMed、EMBASE 、 中国知网、万方和中国生物医学文件数据库。检索根据镇痛、镇痛休养形态、疾病等检索词，检索年限从数据库最早收录年份至2022年8月。文件筛查由两组东谈主员庄重，一组筛查，另一组核查，领先通过题目摘记初步筛查，然后对整个可能纳入的文件基于全文进行筛查。对于纳入和排处观点不一致的文件， 由两组计划后作念最后决策，必要时由第三东谈主协助判断。
每一个临床问题优先礼聘参考系统评价类研究凭据，然后按照《牛津循证医学中心2011版凭据质地表》中所列举的凭据质地等第纪律礼聘其他类型的研究凭据。
三
凭据评价与分级
行家组针对纳入的不同研究类型，选用适合的质地评价器具进行评价。系统评价与 Meta 分析的质地 选用 AMSTAR 评价，立时对照查考 (randomized controlled trial ，RCT) 选用 Cochrane 偏倚风险评价器具评价，不雅察性研究质地选用纽卡斯尔－渥太华量表 (Newcastle-Ottawa scale ，NOS) 评价。
行家构成员依据牛津循证医学中心2011版凭据质地评估器具对纳入的文件进行凭据评级（表2）， 默许一级凭据为高质地凭据，二级凭据为中等质地凭据，三级凭据为低质地凭据，四级和五级凭据为极低质地凭据 ，然而评级过程中结合 GRADE 对凭据评价的带领原则根据研究质地、精确度、辗转性，各个研究间不一致性等要素对凭据质地评级进行调整，举例，若十足效应值小，凭据等第会被调低；反之等第会被上调。指南将推选强度分为强和弱两个级别，以前情况下，高质地和中等质地的研究凭据可解救强推选，低或者极低质地研究凭据解救弱推选。当某一临床问题的凭据难以通过评级进行总结，但行家组一致合计搅扰要领彰着利大于弊时 ，则使用最好实际声明 (best practice statement ，BPS) 来抒发推选观点。
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四
形成推选观点
行家组基于每个临床问题所收罗的研究凭据对搅扰要领之间的狠恶均衡进行评估，同期磋议中国患者以及指南其他用户群体的偏好与价值不雅、各项搅扰要领对卫生体系公谈性的影响，临床可及性以及可行性后，初步拟定推选观点，选用无记名投票表情对每一条推选观点进行投票，共鸣率达到80%以上即收尾行家共鸣。
临床问题
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问题1：镇痛是否应算作重症患者责罚的环节构成部分？
（一） 布景
痛楚是重症患者的常见症状，可导致器官功能进一步受损，也会引起躁动，导致不测拔管等事件发生 [5-6] 。充分镇痛是减轻痛楚导致负面影响的环节要领，但也存在一定的风险。
（二） 凭据总结
一项单中心前瞻性对照查考评估了重症患者镇痛对预后的影响，散伙表示系统评估并积极地镇痛，不错显赫减少躁动的发生率、机械通气时分和病院赢得性感染发生率 [6] 。另一项前瞻性查考发现，经过化镇痛能将痛楚的发生率从16%着落至6%，不良事件的发生率从37%降至17% [7]。
（三） 行家共鸣
镇痛是重症患者休养的环节构成部分 (BPS)。
（四） 实施的珍重事项国产视频
在实施镇痛休养时，应该充分磋议到镇痛药物的各式反作用，以及过度镇痛后的不良后果。需要在痛楚评估的基础上，磋议不同疾病状态下，如意志进击、休克、心肌梗死等不同疾病的特色，合理礼聘不同的镇痛药物和镇痛方法，幸免镇痛休养的不及或过度。
一
镇痛评估
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问题2：重症患者何如进行痛楚评估？
（一） 布景
重症患者无边存在痛楚问题，但由于痛楚的进度常依赖于患者主不雅刻画，而重症患者经常会存介意志进击、接受机械通气、安靖肌松药物休养等情况，严重影响患者的主不雅抒发，对不同意志状态的患者需要选用不同的评估方法。
（二） 凭据总结
研究表示对患者进行痛楚评估，有助于进行适合的镇痛休养，镌汰 ICU 入院时分 [5 ，8-9] 、机械通气时分 [5] ，质问呼吸机关联性肺炎的发生率 [6] 。另外，定时对患者进行痛楚评估并实时休养，痛楚的发生率及痛楚进度较未评估组有显赫质问 [6 ，10- 11] 。一项队伍研究标明进行惯例的痛楚评估有助于质问病死率 [12]。
数字评重量表 (numeric rating scale，NRS) 对澄莹能配合的患者，胜仗率最高，且敏锐度佳，准确率高 ， 同期绵薄易行 ，是最适合的评估器具。Rahu 等 [13] 的研究说明了对于接受机械通气但能自主抒发的患者，NRS 评分有较好的痛楚评价着力。同期对于澄莹患者使用痛楚行动评重量表或重症痛楚不雅察器具 (critical-care pain observation tool， CPOT) 评分，散伙跟 NRS 评分有较好的关联性 [14]。针对意志进击患者，一篇系统评价比较了5种痛楚评价器具，散伙表示痛楚行动评重量表和 CPOT 在质地评估中优于其他的评估器具 [15] 。最近一项纳入11项研究的系统评价标明，CPOT 和痛楚行动评重量表齐发达出邃密的可靠性和灵验性，是评估ICU 无法自愬痛楚患者痛楚进度的邃密器具 [16] 。2项临床不雅察性研究比较了痛楚行动评重量表和 CPOT 在腹黑手术后以及神经外科手术后患者痛楚评估中的应用着力 [17- 18] ，散伙 CPOT 因为其在评估手术时间痛楚方面的高可靠性和灵验性被首选，而痛楚行动评重量表是一个合适的替代器具。
（三） 行家共鸣
1. 对重症患者，应惯例进行痛楚评估 (BPS)。
2. 对意志澄莹或者自述痛楚进度的患者，推选选用 NRS 量表进行评估（低质地等第凭据 ，强推选）。
3. 对无法自述痛楚进度的患者，推选选用 CPOT 或痛楚行动评重量表进行评估（低质地等第凭据，强推选）。
（四） 实施的珍重事项
需要对整个重症患者进行痛楚评估，且需要进行动态连结的评估，而且在评估的基础上进行镇痛药物的休养调整，在充分镇痛的同期幸免镇痛过度。为增多对重症患者痛楚评估的准确性，需要对医务东谈主员针对所选用的痛楚评估器具使用进行培训。
二
镇痛形态
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问题3：重症患者是否需要标的导向的经过化镇痛战略？
（一） 布景
临床使命中是否需要明确患者的镇痛标的，而且围绕该标的制定施行的经过，需要根据循证医学凭据判断。
（二） 凭据总结
镇痛评估导向镇痛战略显赫镌汰ICU 入院时分及机械通气时分，质问呼吸机关联肺炎发生率 [5]。但也有研究表示与未设定镇痛标的比较，标的性镇痛并不减少 ICU 入院时分 [6 ，19] 。Rose 等 [8] 研究发现，在不同的 ICU 中，设定镇痛标的后，仅心血管重症患者入院时分有镌汰，其他重症患者在 ICU 入院时分均未减少，且整个患者机械通气时分各异均无统计学酷爱。近期一项 RCT 研究，一共纳入了117例重症患者，对其进行标的性镇痛，散伙不减少患者病死率、ICU 入院时分和机械通气时分 [20]。一项系统评价表示现时的凭据水平不及以得出标的 导向的镇痛优于无标的导向的镇痛 [21] 。 现时难题标的导向的经过化镇痛的高质地立时对照研究，且上述系统评价将搀和性数据纳入分析，因此将凭据质地左迁为低质地。尽管临床研究的凭据尚不及以解救标的导向性设施化镇痛不错质问重症患者病死率、ICU 入院时分以及机械通气时分，磋议到明确镇痛标的，并围绕镇痛标的制定镇痛经过有意于护士操作，因此行家组合计制定镇痛经过是合理的。
（三） 行家共鸣
对重症患者尤其是机械通气患者，建议选用标的导向的经过化镇痛战略（低质地凭据，弱推选）。
（四） 实施的珍重事项
镇痛的方针在于缓解患者的不适，最大限制地保护器官功能，镇痛需要根据患者的病情、基础状态、器官功能等情况建造不同的镇痛标的，然后根据此标的制定合理的镇痛经过并动态评估。
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问题4：重症患者的痛楚扶持休养中是否推选非阿片类镇痛药？
（一） 布景
阿片类药物是 ICU 中镇痛的一线药物 [22-25] ，关联词阿片类药物常会出现肠梗阻、免疫拦截、呼吸拦截等反作用。为减少阿片类药物使用剂量和擢升镇痛着力，非阿片类药物的使用越来越多地受到热心。
（二） 凭据总结
一项纳入50例腹黑术后患者的单中心 RCT，对照组使用吗啡自控泵，搅扰组加用对乙酰氨基酚及曲马朵口服。散伙标明，对照组患者吗啡使用总量高于搅扰组，且机械通气时分、ICU 入院时分、不良事件发生率均高于搅扰组 [26] 。一项系统评价纳入了6项RCT 研究标明 [27] ，静脉使用阿片类药物结伙非甾体抗炎药与单独静脉使用阿片类药物比较，镇痛着力2组肖似，但结伙用药组减少24h吗啡口服量。另一项系统评价主要纳入 ICU 术后及吉兰－巴雷详细征的患者 [28] ，结伙使用算作阿片类药物佐剂的非甾体抗炎药，阿片类药物耗尽量显赫减少，患者恶心和吐逆的不良事件发生率显赫质问。氯胺酮算作镇痛经典药物，莫得呼吸拦截等反作用，现时也在 ICU 平淡使用。一项系统评价分析表示氯胺酮可减少阿片类药物的用量，氯胺酮算作一种扶持镇痛安靖药有可能减少ICU 术后和机械通气患者的阿片类药物的使用 [29] 。另一项针对104例机械通气患者的追忆性研究表示，使用氯胺酮24h后，总镇痛－安靖输注药物休养相对减少，里士满躁动安靖评分 (Richmond agitation-sedation scale， RASS) 达标的时分显赫改善 [30] 。然而关计划统评价纳入的研究异质性较大，精确度低，凭据等第不及，因此降为低质地凭据。
（三） 行家共鸣
建议非阿片类镇痛药物可算作重症患者痛楚的扶持休养（低质地凭据，弱推选）。
（四） 实施的珍重事项
使用非甾体抗炎药需要珍重其不良响应，包括胃肠谈的饱满不适、腹痛、恶心、吐逆、嗳酸、食欲减退等情况，始终多数使用可能导致凝血功能进击、骨髓拦截等情况，甚而可能会导致消化谈出血、穿孔等情况。
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问题5：非药物镇痛战略能用于重症患者？
（一） 布景
镇痛药物是重症患者痛楚责罚中的基本技能，但常随同不良响应。除药物镇痛外，临床上开动使用音乐、推拿、针灸、热诚疗法、冷热敷等非药物镇痛战略，用于匡助患者减少痛楚和浮躁 [3] ，但口舌药物镇痛是否能扶持重症患者镇痛，仍需要根据循证医学凭据进一步进行判断。
（二） 凭据总结
3 项RCT 表示音乐疗法不错显赫减轻痛楚 [31-33]，其中1项表示音乐疗法还不错显赫质问浮躁等发生率。1项纳入18项 RCT 共1173例患者的系统评价表示，音乐休养可灵验减轻成年重症患者的痛楚 [34]。推拿休养也不错质问术后转入重症患者的镇痛评分 [35-37] 。对于重症患者，与非针灸搅扰组比较，针灸搅扰组患者的镇痛评分更低，镇痛达标率更高 镇痛达标时分更短，不良响应如恶心吐逆、低血压等发生率彰着着落 [38] 。此外，有研究标明冷热敷休养也不错减轻患者镇痛进度 [39-40] 。天然纳入研究多为 RCT ，但磋议各研究散伙精确度较低，偏倚风险较大，因此笔者将凭据等第降为中等质地。
（三） 行家共鸣
推选选用非药物镇痛（音乐、推拿、针灸、热诚疗法等）算作重症患者的扶持镇痛形态（中等质地凭据，强推选）。
（四） 实施的珍重事项
在非药物镇痛休养过程中，要掌捏非药物镇痛要领的适用对象，礼聘适合患者的非药物镇痛要领。对于具有严重的情谊问题、神经病史患者，选用非药物镇痛可能会影响患者生计质地甚而谩天昧地。
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问题6：患者自控镇痛能否用于重症患者？
（一） 布景
患者自控镇痛 (patients control analgesia， PCA) 是一种新式给药形态，欢喜患者自行通过微量打针泵按需获取设定剂量的镇痛药物，达到实时缓解痛楚的方针 [41] 。PCA 具有个体化实时给药的上风 [42-43] ， 现时在术后患者中应用平淡，关联词是否对重症患者有益，仍需要根据循证医学凭据进一步进行判断。
（二） 凭据总结
共 11 项RCT 比较了术后转入ICU 的PCA 和非自控镇痛 [43-53] ，其中 8 项 RCT 研究散伙表示重症 PCA 可显赫质问患者的痛楚评分 [43 ，45-49 ，51-52] ， 1 项 RCT 讲述自控镇痛模式灵验擢升患者舒按捺评分 [53] ， 1 项 RCT 讲述了减少恶心吐逆等不良响应的发生率 [49] 。ICU 自控镇痛讲述不良响应的 RCT 较少，还需更多的临床查考探索。磋议到上述纳入研究凭据体内标的东谈主群、搅扰要领以及结局方针异质性较大，研究散伙精确度较低，因此笔者将凭据等第降为中等质地。
（三） 行家共鸣
亚洲色情对有自控才气的重症患者，可选用自控镇痛形态 （中等质地凭据，弱推选）。
（四） 实施的珍重事项
(1) 选用自控镇痛时，需珍重患者的领路功能、血流能源学参数和既往阿片类药物用药史，详细评估患者是否具有自控镇痛行动才气；(2) 向患者充分说明镇痛泵的结构，使用方法及镇痛的旨趣 ；(3) PCA 药物的不良响应尚未能完全排除，应加强对自控镇痛患者的查看。
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问题7：多模式镇痛是否更有意于重症患者？
（一） 布景
多模式镇痛是通过结伙不同作用机制的镇痛药物和方法，阻断痛楚病理生理机制的不同期向和靶位，减少外周和核心敏锐化而赢得较佳的疗效 [54]。现时对于重症患者的多模式镇痛休养存在诸多不及与不对，需要根据循证医学凭据进行判断。
（二） 凭据总结
共 6 项RCT 比较了多种药物结伙镇痛或多种镇痛形态结伙镇痛与单一药物镇痛或单一镇痛决议的各异 [55-60] 。整个 RCT 针对重症患者进行，均讲述了镇痛评分 [55-60] ，其中，2 项RCT 研究散伙标明药物结伙镇痛不错显赫质问患者视觉模拟评分 (visual analogue scale ，VAS) [55 ，58] 。2 项 RCT 讲述了恶心吐逆、皮肤瘙痒和呼吸拦截等反作用 [56-57]。 除了药物在多模式镇痛中应用除外，临床上使用的音乐、推拿、针灸、热诚疗法、冷热敷等非药物参与的多模式镇痛战略，也可用于匡助患者减少痛楚和浮躁，减少不良响应的发生率。磋议到上述纳入研究散伙精确度较低，加之研究存在较大异质性，因此行家组将凭据等第降为中等质地凭据。
（三） 行家共鸣
对重症患者建议选用多模式镇痛以加强镇痛着力和减少反作用发生（中等质地凭据，弱推选）。
（四） 实施的珍重事项
多模式镇痛在临床使用时应根据患者的实质情况，包括躯壳景况、经济基础和个东谈主意愿等与临床镇痛需求进行掂量。同期也需要珍重各式镇痛药物以及镇痛形态的反作用。
三
不同疾病状态的镇痛
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问题8：意志进击患者何委果施镇痛休养？
（一） 布景
镇痛药介意志进击患者中的愚弄仍难题高档别循证医学凭据，跟着比年来新的研究凭据出现和理解更新，临床医师明确了在这些情况下应用镇痛药物不仅在于擢升患者舒按捺，更环节的是质问脑部氧耗，质问颅内压力，阐述脑保护作用，但具体如和镇痛需要循证医学凭据。
（二） 凭据总结
在 ICU 内接受机械通气的意志进击尤其是归并重症脑损害的患者中实施镇痛休养非经常见 [61] 。其方针不只是减少了患者躁动和改善东谈主机息争性，还不错减少应激时轮回能源学波动导致的脑内血流蜕变 [62] ， 质问颅内压和脑代谢，从而阐述脑保护的作用 [63] 。另外当这类患者需要接受低温休养的时候，表率经过险些齐联用了镇痛药物来按捺寒噤 [64] 。上述关联疗效与安全性的研究凭据多数来自系统评价，然而因其纳入研究的样本量有限导致 Meta 分析的精确度受损，加之研究自己存在一定进度的偏倚风险，故将凭据举座左迁为中等质地凭据。至于具体的镇痛战略， 已有RCT 研究评估了镇痛介意志进击患者中的作用 [65-66]。
Bourgoin 等 [65] 的研究发现对于接受机械通气的重度脑损害患者，在咪达唑仑安靖的基础上，氯胺酮镇痛组与舒芬太尼镇痛组2组患者的颅内压和脑灌输压无显赫各异。氯胺酮组在休养第3天和第4天的心率显赫高于舒芬太尼组，舒芬太尼组在第一个休养日需要更多的液体和血管升压药 [64] 。潘小东等 [66] 研究发现以右好意思托咪定安靖的基础上，相较于芬太尼组，布托啡诺组对创伤性颅脑损害的患者痛楚评分和生命体征的改善愈加彰着，但机械通气时分、ICU 入院时分、入院时分等临床结局及不良事件均无显赫各异。天然这两个研究纳入患者数目较少，搅扰要领及主要不雅察尽头不一，但均主要礼聘阿片类药物进行镇痛休养，且在研究过程中不雅察到其对呼吸轮回拦截的反作用较少，甚而有改善氧分压，减少轮回波动等的获益。上述 RCT 研究凭据因样本量小，偏倚风险高，以及凭据体的精确度受损被左迁为低质地凭据。
（三） 行家共鸣
1. 对接受机械通气的意志进击患者，应给予镇痛休养（中等质地凭据，强推选）。
2. 对机械通气的意志进击患者，建议使用阿片类药物进行镇痛休养（低质地凭据，弱推选）。
（四） 实施的珍重事项
针对意志进击患者，强调密切监测的必要性。除了惯例的生命体征和痛楚评分外，更需要结合患者颅脑功能方针的监测，如颅内压、脑血流、脑电图等来调整镇痛深度。
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问题9：接受机械通气的哮喘/COPD 患者何委果施镇痛休养？
（一） 布景
哮喘/慢性窒碍性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease ，COPD) 急性发作的患者主要以呼气流速受限为主要病理生理特色，部分患者需要接受机械通气休养。合适的镇痛不但不错擢升患者舒按捺，改善东谈主机息争性，更要津的是不错幸免过高的呼吸频率而导致肺过度充气，但具体的镇痛战略尚不解确。
（二） 凭据总结
6 项RCT 评价了不同镇痛战略对COPD 患者的影响 [67-72] 。其中2 项研究比较了实施镇痛安靖与乌有施安靖镇痛对预后的影响 [67 ，70] ，4 项在安靖的基基础上比较镇痛与不镇痛对预后的影响 [68-69 ，71-72] 。天然这些研究中纳入样本量较小，具体镇痛战略和主要研究尽头也不长入，但散伙均教导针对机械通气的COPD 患者使用阿片类药物进行镇痛休养不错改善患者的舒按捺，同期具有减少轮回能源学波动，降速呼吸频率以及改善血气水平的作用。上述研究的样本量小，效应值的精确度受损，且存在一定的偏倚风险，是以左迁为中等质地凭据。需要珍重的是，早期的一些病例讲述和小样本队伍研究发现以吗啡为代表的阿片类药物由于会引起组胺开释，导致哮喘患者的支气管痉挛加重和出现其他Ⅰ型超敏响应 [68 ，70 ，72] 。另外一项病例系列研究则发现吗啡、可待因、哌替啶导致组胺开释的作用最彰着，而曲马多、芬太尼、瑞芬太尼则无此局面。
（三） 行家共鸣
1. 接受机械通气的哮喘/COPD 患者应进行镇痛休养 (BPS)。
2. 对机械通气的COPD 患者，推选阿片类药物进行镇痛休养（中等质地凭据，强推选）。
3. 对机械通气的哮喘患者不建议礼聘吗啡、可待因、哌替啶等药物进行镇痛休养，建议礼聘曲马多、芬太尼、瑞芬太尼等药物进行镇痛休养（低质地凭据，弱推选）。
（四） 实施的珍重事项
哮喘/COPD 的患者急性加重时往往伴有抠门谈痰栓的形成和呼吸肌肉的疲顿，经常由于咳嗽才气着落而导致气谈分泌物引流不畅。因此在这类患者行镇痛休养前和实施过程中应作念好气谈分泌物的充分引流，密切不雅察呼吸力学方针的变化。此外，需要严实进行评估，注意镇痛过度。
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问题10：重症创伤患者何委果施镇痛？
（一） 布景
创伤患者由于疾病自己就会带有很强的躯体痛楚感，而重症创伤患者归并有器官功能不全，需要更多的医疗搅扰，会增多患者的痛楚感受，因此对于入住ICU 的重症创伤患者需要充分的镇痛休养，但这种患者的镇痛形态、药物礼聘等尚未明确。
（二） 凭据总结
4 项RCT 评价了不同镇痛战略对创伤患者镇痛着力和预后的影响 [73-76] 。Fulda 等 [74] 的研究散伙标明对于急性胸部创伤的患者，雾化吸入或静脉滴注吗啡均可达到知足的镇痛着力，雾化吸入吗啡组患者心率降速更彰着，且呼吸拦截的发达更少。Hakim 等 [75] 的研究散伙标明同样对于严重胸部创伤的患者，鉴别经胸椎和腰椎进行硬膜外吗啡打针的2 组患者在痛楚评分和ICU 入院时分上均无显赫性各异。Blancher 等 [73] 的研究散伙标明对于急性创伤患者，鼻腔打针舒芬太尼在痛楚减轻方面优于静脉打针吗啡，且2 组患者发生呼吸拦截的比例左近。天然以上研究在具体药物和给药模式上均不相通，但均礼聘了阿片类药物进行镇痛，且在研究过程中不雅察到的反作用较少。上述 RCT 的研究凭据存在一定的偏倚风险，多数是精确度有限的小样本量研究，是以左迁为中等质地凭据。
对于多发性肋骨骨折患者，一项追忆性研究表示肋间摧折镇痛与硬膜外镇痛比较不错减少入院时分 [77] 。而一项纳入多发性肋骨骨折的60 例ICU 患者的 RCT 研究，使用言语刻画评分法 (verbal rating scale，VRS) 评估痛楚进度，研究表示不管是静息状态如故咳嗽、深呼吸时，硬膜外镇痛组患者的痛楚评分均较肋间摧折组低，且ICU 入院时分及总入院时分均低于肋间摧折组 [78] 。一项纳入19 项创伤性肋骨骨折研究的系统评价表示硬膜外镇痛着力较肋间摧折更好。而硬膜外镇痛与全身静脉镇痛比较，ICU 入院时分、总入院时分、机械通气时分以及并发肺部感染等方面齐莫得不雅察到各异 [79] 。然而该系统评价纳入的研究总样本量较小，且研究的异质性也较大，因此被左迁为低质地凭据。
（三） 行家共鸣
1. 对创伤重症患者应给予充分的镇痛休养 (BPS)。
2. 对创伤重症患者推选使用阿片类药物进行镇痛（中等质地凭据，强推选）。
3. 对多发性肋骨骨折的重症患者，硬膜外镇痛优于肋间神经摧折镇痛（低质地凭据，弱推选）。
（四） 实施的珍重事项
在重症创伤患者中实施镇痛休养，除了热心患者快乐进度外，还需热心是否达到了保护器官功能的方针，同期密切热心可能的不良响应，进行滴定式给药。另外皮临床实际中除了静脉打针之外，还存在多种镇痛给药形态，但这些模式的上风仍然有待讲明。
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问题11：急性呼吸窘况详细征患者何委果施镇痛休养？
（一）布景
急性呼吸窘况详细征(acute respiratory distress syndrome ，ARDS) 患者痛楚的比例很是高，同期患者的呼吸窘况也需要镇痛去向理。针对ARDS 患者给予适合的镇痛休养酷爱环节，需要通过循证医学判断 ARDS 的镇痛标的以及合适的药物礼聘。
（二）凭据总结
阿片类药物镇痛着力强，不错显赫改善患者快乐性，是 ARDS 患者的一线镇痛药。在阿片类镇痛药物的基础上，加用其他镇痛药比如非甾体抗炎药、氯胺酮等是否有助于减少阿片类药物的用量存在不细目性。近期一项单中心的RCT，40%的纳入患者为呼吸衰退，在瑞芬太尼镇痛的基础上，加用氯胺酮并莫得减少瑞芬太尼的耗尽量，但不错减少谵妄的发生率[80]。
阿片类药物不错灵验拦截呼吸核心[81]，ARDS患者经常因过强的自主呼吸加重肺损害，临床以前在充分镇痛的前提下结伙使用安靖甚而肌松药物拦截自主呼吸，实施肺保护通气。瑞芬太尼不错显赫质问呼吸频率，蔓延呼气时分，但并不显赫质问吸气穷苦[82]。现时尚难题比较不同阿片类药物对ARDS患者吸气穷苦影响的研究。现存的研究凭据虽为RCT研究，但研究东谈主群均为非ARDS患者的辗转凭据，且研究散伙的精确度低，因此将凭据质地左迁为低质地，然而行家组磋议过强的自主吸气穷苦必须通过拦截来减轻肺损害，给予充分镇痛休养的利大于弊，是以详细磋议后推选对于存在吸气穷苦强的患者进行充分镇痛。
不同的阿片类药物会影响机械通气患者预后，最近一项纳入737例机械通气患者的立时对照研究比较了芬太尼和吗啡镇痛对机械通气时分的影响，散伙表示与吗啡比较，芬太尼不错显赫增多28d内无机械通气时分[26.1(20.7，27.3)vs 25.3(19.1，27.2)，P＜0.001][83]。与其他阿片类药物比较，瑞芬太尼也不错显赫镌汰机械通气时分。2项Meta分析表示，与其他阿片类药物比较，瑞芬太尼不错镌汰机械通气时分[22 ，84]。现时赢得的研究凭据均为以机械通气患者为研究对象的辗转凭据，但因绝大多数的ARDS 患者均接受机械通气休养，是以行家组合计此搅扰着力不错升沉到ARDS患者东谈主群算作参考。然而凭据体系因为辗转性和较差的精确度，被左迁为低质地凭据。
（三）行家共鸣
1.对ARDS 患者应给予镇痛休养(BPS)。
2.推选使用阿片类药物进行镇痛，对自主吸气穷苦过强的ARDS 患者，需要结伙安靖甚而肌松拦截吸气穷苦（低质地凭据，强推选）。
3.与其他阿片类药物比较，建议礼聘瑞芬太尼进行镇痛（低质地凭据，弱推选）。
（四）实施的珍重事项
现时的凭据均来自接受机械通气的患者，尚难题针对ARDS患者不同镇痛决议对预后的影响。ARDS 使用阿片类药物镇痛时，除了评估痛楚之外，还需要珍重患者的吸气穷苦。
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问题12：急性心肌梗死患者何委果施镇痛休养？
（一）布景
胸痛是急性心肌梗死的常见症状。胸痛彰着增多心肌氧耗，按捺胸痛不错显赫质问急性心肌梗死时的心肌氧耗。关联词，也有研究表示镇痛类药物的使用存在一定的风险。因此，对于急性心肌梗死患者是否不错惯例使用镇痛药物，需要进行评价。
（二）凭据总结
缓解胸痛症状是急性心肌梗死患者环节的休养要领，不仅不错减轻应激响应，减轻心肌氧耗，同期不错缓解痛楚导致的血管收缩，质问腹黑后负荷。阿片类药物是急性心肌梗死患者按捺胸痛的一线用药，但阿片类药物与口服 P2Y12 受体拦截剂存在互相作用，会放慢P2Y12 受体拦截剂的继承，导致氯吡格雷或替卡格雷的血药浓度质问，从而影响抗血小板效应，增多冠状动脉血栓事件发生的风险[85-87]。近期一项RCT表示吗啡和芬太尼对替卡格雷拦截血小板的作用莫得显赫各异[88]。与非甾体抗炎镇痛药比较，芬太尼导致急性心肌梗死患者替卡格雷的血浆浓度显赫质问，但不质问血小板响应性[89]。小样本RCT表示阿片类药物不影响急性心肌梗死患者的病死率。一项纳入57309例心肌梗死患者的大型队伍研究散伙表示，早期使用吗啡是增多病死率的寂然危神秘素，经过倾向性匹配后散伙仍未蜕变[90]。一项纳入Meta分析也标明吗啡与急性冠脉详细征的病死率显赫关联，但由于研究之间的高度异质性，使得增多病死率这一论断真实切度较低[91]，但阿片类药物显赫质问P2Y12受体拦截剂的抗血小板活性的凭据等第很高[91]。行家组磋议到纳入Meta分析的研究为小样本的RCT和不雅察性研究，研究之间也存在较高的异质性，因此将质地等第从高质地下调至中等质地凭据。
非甾体抗炎药物是临床常用的镇痛药物，关联词非甾体抗炎药会导致梗死的心肌愈合受损，增多透壁心肌梗捐躯脏离散的风险，增多上消化谈出血以及急性肾损害(acute kidney injury ，AKI)的发生率。3项大型队伍研究表示，服用非甾体抗炎药物不错显赫增多急性心肌梗死患者的病死率以及再梗发生率[92]。一项包含了14个研究的系统评价表示急性心肌梗死患者使用非甾体抗炎与死亡风险增多显赫关联[93]。行家组合计该项系统评价纳入的研究绝大部分为不雅察性研究，因此将质地等第由高调整为中等质地凭据。
（三）行家共鸣
1.对莫得彰着胸痛的急性心肌梗死患者，不推选惯例镇痛（中等质地凭据，强推选）。
2.当急性心肌梗死患者出现严重胸痛时，推选使用阿片类进行镇痛（低质地凭据，强推选）。
3.当急性心肌梗死患者出现严重胸痛时，不推选使用非甾体抗炎药进行镇痛（中等质地凭据，强推选）
（四）实施的珍重事项
鉴于阿片类药物以及非甾体抗炎药物休养均有其反作用，甚而有增多急性心肌梗死患者死亡的风险，因此，建议不惯例进行镇痛休养。针对存在胸痛的休养，建议在评估的基础上给予阿片类药物的休养，并监测P2Y12受体拦截剂的血药浓度或抗血小板联接的作用，必要时礼聘其他作用机制的抗血小板药物。
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问题13：休克患者何委果施镇痛休养？
（一）布景
合适的镇痛安靖有助于拦截休克患者交感雀跃，质问应激响应，增多毛细血管血流改善微轮回环。关联词，镇痛药物可能影响血流能源学，导致休克进一步加重，因此需要进一步评价休克患者何如合理愚弄镇痛药物。
（二）凭据总结
阿片类药物具有拦截心血管响应从而影响血流能源学[94] 。与阿片类药物比较，其他镇痛药如氯胺酮等对血流能源学的影响显赫减小[95]。动物研究表示，与腺苷、利多卡因以及镁剂镇痛比较，丁丙诺啡镇痛导致失血性休克低血压的时分显赫蔓延，并质问存活率。静脉使用吗啡不错引起组胺开释，导致血管膨胀[96]。与芬太尼和瑞芬太尼比较，吗啡导致低血压的风险更高[97] 。使用阿片类药物时，结伙其他非阿片类药物或者局部神经摧折以及非药物镇痛战略，不错减少阿片类药物剂量，从而减小对血流能源学的影响。但上述散伙来自对非休克患者血流能源学影响的研究，因此行家组因凭据的辗转性将质地等第调整为低质地凭据。
（三）行家共鸣
1.对休克患者，推选使用对血流能源学影响较小的镇痛战略(BPS)。
2. 对休克患者，建议幸免使用吗啡（低质地凭据，弱推选）。
（四）实施的珍重事项
由于休克患者导致镇痛药物的断根率显赫质问，研究表示当休克发生时，芬太尼的血药浓度显赫升高，因此需要珍重药物的使用剂量，在监测的情况下尽可能使用较小的镇痛药物达到镇痛着力。
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问题14：急腹症患者何委果施镇痛休养？
（一）布景
急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生急剧的病理变化，以急性腹痛为主要特色，呈现出起病急、发展快，病情多变为特征的临床详细征[98] 。传统不雅念合计在急腹症病因未明时不宜镇痛，以幸免镇痛药物袒护病情干扰临床评估。但剧烈痛楚会影响呼吸、轮回等系统，使机体处于应激状态。如不按捺，甚而会加重原发病或酿成其他并发症[99] 。对于正在ICU接受休养的急腹症患者，应审慎地给予合乎的镇痛药进行休养[100]。
（二）凭据总结
一项纳入8项RCT的系统评价研究了急腹症患者的镇痛休养[101]，研究散伙表示使用阿片类镇痛药不错显赫质问急腹症患者的痛楚强度[102- 108]。按不同药物进行亚组分析，发现吗啡和罂粟碱镇痛休养着力显赫优于曲马朵。一项纳入4项RCT共262例患者的系统评价表示与安慰剂比较，吗啡休养在急腹症患者体格搜检蜕变方面无彰着各异[103- 104 ，106 ，108] 。另外一项纳入6 项RCT的系统评价表示应用阿片类镇痛药与安慰剂比较，2组在急腹症误诊上无显赫各异[102- 107]，但因其所纳入的研究偏倚风险较高，是以将凭据体左迁为中等质地凭据。基于上述纳入8项RCT的系统评价散伙[101] ，阿片类镇痛药不错显赫质问急腹症患者的痛楚强度。另外一项纳入25项RCT的系统评价研究了不同类型非阿片类镇痛药的结伙使用在迥殊镇痛需求中的作用，其中仅有3项RCT表示非阿片类镇痛药结伙使用能改善止痛着力，作家不建议在急腹症中结伙使用非阿片类镇痛药[109]。该系统评价散伙表示阿片类与非阿片类镇痛药的结伙使用不错擢升镇痛质地，减少迥殊镇痛需求中阿片类镇痛药的剂量。根据德国痛楚休养跨学科协会(Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie， DIVS)的急性围术期和创伤后痛楚休养S3指南[110]，该系统分析建议在NRS≤3分的痛楚强度下使用非阿片类镇痛药，并在NRS＞3分的强度下结伙使用非阿片类和阿片类镇痛药。关联词上述研究凭据均未有阿片类与非阿片类镇痛药径直对比，均是以结伙应用镇痛决议为研究对象的辗转凭据，凭据体左迁为低质地。
（三）行家共鸣
1.急腹症患者推选按需进行镇痛休养（中等质地凭据，强推选）。
2.对中、重痛楚进度的急腹症患者，推选礼聘阿片类镇痛药（低质地凭据，强推选）。
（四） 实施的珍重事项
急性痛楚时间的交感神经应激响应以及能源性肠梗阻可导致胃肠理解减轻和微轮回进击，从而影响口服和直肠给药的继承。对于怀疑肠谈吸领受损的急性腹痛患者，应进行静脉镇痛，以躲避胃肠系统并马上起效[111] 。阿片类镇痛药应在已知或怀疑的胃肠谈梗阻（包括麻木性肠梗阻）中严慎使用。对于急性胆系感染，非甾体类抗炎药是一线疗法。若镇痛着力不睬思，阿片类药物是可接受的镇痛替代品[112- 113]。
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问题15：腹高压患者何委果施镇痛休养？
（一）布景
腹高压在危重症患者中很常见，当腹内压力持续升高并出现新的器官功能不全或衰退时则为腹腔阻隔详细征[114] ，严重影响预后。合乎的镇痛可能会改善腹壁稳健性、减少腹部肌张力质问腹内压[115] 。算作原发病休养中环节的扶持休养技能，镇痛药物礼聘与使用方法齐需要根据循证医学凭据判断。
（二）凭据总结
一项不雅察性研究表示在腹腔镜妇科手术后患者中，芬太尼可能激励主动相呼气行为导致腹内压升高[116]。另一项纳入188例患者的前瞻性研究比较硬膜外镇痛和静脉应用阿片类镇痛药对创伤归并腹高压患者的影响。散伙表示硬膜外镇痛患者组在镇痛第2天，腹内压从(16.82±4.56)mmHg持续着落至(6.30±3.11)mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)(P＜0.001)，而阿片类药物组的腹内压在休养前后无显赫各异[117] 。该临床问题下纳入的均为不雅察性研究，样本量较小，研究偏倚风险高，因此将凭据体从低质地进一步左迁为极低质地。
（三）行家共鸣
腹高压患者建议进行镇痛休养（极低质地凭据，弱推选）。
（四）实施的珍重事项
腹高压患者往往存在肠谈功能进击，阿片类镇痛药作用于内源性阿片类受体，拦截胃肠神经元行为，质问肠谈理解，从而进一步加重腹高压[118] 。硬膜外摧折镇痛可能是较好的礼聘要领，但需要进一步研究说明。
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问题16：急性重症胰腺炎何委果施镇痛休养？
（一）布景
腹痛是急性胰腺炎的主要症状，剧烈的痛楚会酿成患者虚夸不安、呼吸受限不行配合休养，从而使炎症加重，严重者损害脏器功能。因此镇痛休养是重症胰腺炎环节的扶持休养要领之一[119]，优化镇痛药物休养仍需循证医学凭据判断。
（二）凭据总结
共有9项RCT 评价了阿片类或非阿片类药物镇痛在急性胰腺炎中的作用。一项纳入4项RCT的系统评价表示，与安慰剂比较，药物镇痛休养在24h 内显赫质问VAS评分[加权均数差(weighted mean difference ，WMD)：18.46，95%CI：0.84~ 36.07][120- 123]。一项纳入6项RCT的系统评价表示与非阿片类镇痛药比较，阿片类应用于急性胰腺炎需要追加镇痛需求的比率更低(OR：0.25，95%CI ：0.07~0.86)[124- 129] 。亚组分析中，将研究局限于比较阿片类药物和非甾体抗炎药时，未不雅察到急救镇痛需求的显赫各异。关联词，将阿片类药物与全身使用局部麻醉药普鲁卡因进行比较时，阿片类需要追加镇痛需求的比率显赫质问[125- 126] 。一项纳入3项RCT的系统评价表示应用阿片类与非阿片类镇痛药物在胰腺炎并发症上并无各异(RR：1.05，95%CI ：0.82~ 1.34)[125- 126 ，129]；其他不良响应包括恶心吐逆等也无显赫各异[125 ，129]。上述研究凭据受到药物剂量和类型等药理学要素影响，研究散伙的精度低，偏倚风险高，系统评价散伙具有较高品性性，因此将凭据体左迁为低质地凭据。
一项单中心追忆性研究评价急性重症胰腺炎患者早期接受胸段硬膜外镇痛(thoracic segment epidural analgesia ，TEA)对预后的影响。多要素归来分析表示TEA组与死亡风险质问关联，而且TEA组显赫质问ARDS和AKI发生率，减少有创机械通气和持续肾脏替代休养的比例[130] 。一项多中心追忆性倾向性分析标明接受TEA的ICU入院的急性胰腺炎患者，其病死率较未接受TEA患者显赫着落[131]。现时对于急性重症胰腺炎使用TEA的研究多数为追忆性研究或者前后对照研究，尚难题高质地前瞻性RCT研究。
（三）行家共鸣
急性重症胰腺炎患者建议礼聘阿片类药物进行镇痛（低质地凭据，弱推选）。
（四）实施的珍重事项
急性重症胰腺炎患者容易并发腹高压，使用阿片类药物需要监测腹内压变化，同期要珍重阿片类药物的呼吸拦截作用。Oddi括约肌对阿片类药物很是敏锐，高剂量吗啡会导致胆管括约肌压力升高[132] ，因此使用阿片类药物时需动态监测胆源性胰腺炎患者是否出现症状恶化。此外，新兴的镇痛形态还有TEA、胸椎旁摧折、胸膜间摧折与不同药物多模式结伙镇痛等[133- 134]。
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问题17：术后患者何委果施镇痛休养？
（一）布景
痛楚是术后患者最常见的症状，术后入住ICU的重症患者给予合理的镇痛可改善临床预后。因此，现时出现了许多校正的术后镇痛决议，但具体镇痛战略仍需要咱们进行科学的研判。
（二）凭据总结
静脉使用阿片类药物是现时的主流术后镇痛形态。硬膜外镇痛在术后也平淡愚弄。一项Cochrane 系统评价[135] 共纳入15项RCT包括1498例绽开性腹主动脉择期手术患者，与静脉使用阿片类比较，硬膜外镇痛渺小质问术后第1天静息状态下的VAS评分，但显赫质问理解时的VAS评分；不质问入院病死率和30d病死率，也不质问术后心源性事件的发生率；纳入的部分研究表示硬膜外麻醉显赫镌汰机械通气时分和ICU入院时分，但不减少总入院时分。对于经胸手术或腹部术后患者来说，硬膜外或局部神经摧折的镇痛作用显得更为环节。多项Meta分析表示，对于心外科、胸外科、胰十二指肠切除术及中线开腹的患者，硬膜外或局部神经摧折可显赫质问痛楚评分，减少阿片类药物用量，镌汰入院时分[136- 139] 。另一项 Cochrane系统评价[140] 纳入32项RCT研究，比较了下腹部手术（如：子宫切除术、根治性前哨腺切除术、剖宫产、结肠直肠手术）术后镇痛形态的各异，发现静息状态下硬膜外镇痛相较于静脉镇痛能灵验质问痛楚评分，但对临床结局莫得显赫影响。对于腹黑外科术后的患者，一项Cochrane 系统评价[141]纳入69篇RCT研究，比较了硬膜外镇痛与其他模式的镇痛形态，发现前者减轻了术后72 h的痛楚，但对于临床结局（病死率、肺炎、呼吸拦截等）无影响或依据不及。
（三）行家共鸣
术后重症患者应惯例给予镇痛休养，推选使用阿片类药物算作基础镇痛决议(BPS)。
（四）实施的珍重事项
临床上应该根据患者的不同病情礼聘合适的镇痛决议。选用全身阿片类药物输注时珍重不良响应如呼吸拦截、胃肠谈功能进击等的发生情况。选用局部神经摧折时利用超声指引可灵验改善胜仗率，质问并发症。ICU重症患者需要详细的休养要领来改善预后，邃密的镇痛是其中环节一环，但枯竭绝顶针对外科术后重症ICU患者的镇痛战略研究。
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问题18：颅脑手术术后患者何委果施镇痛休养？
（一）布景
择期开颅术后痛楚的发生率瞻望在69%～87%，按捺欠安的痛楚会导致严重不适和躁动，引起术后并发症风险增多。尽管形成了一些针对该类患者镇痛休养的行家观点，仍有许多对于休养决议及药物礼聘方面的争议存在，需要咱们络续进行探索归纳。
（二）凭据总结
对乙酰氨基酚是颅脑术后常用的镇痛药物，但其镇痛作用存在一定争议。一项纳入5项RCT，共包含2635例颅脑术后患者的Meta分析表示[142]，静脉打针对乙酰氨基酚与安慰剂组对比，显赫质问了颅脑术后（幕上颅骨切开术）患者的痛楚评分，关联词研究之间的异质性很是大。对乙酰氨基酚还显赫镌汰ICU入院时分，但对总入院时分莫得影响。另一项Cochrane 系统评价追忆分析了不同药物礼聘或止痛形态对颅脑术后镇痛的作用[143]。其中一些高质地的RCT研究针对非甾体类抗炎药与对照组比较较，发现非甾体类抗炎药不错显赫减轻颅脑术后（经蝶骨颅脑手术、幕上颅骨切开术）急性痛楚。一项较早的系统评价[144]比较了阿片类药物与其他镇痛药物，散伙表示阿片类药物在颅脑术后的镇痛着力较佳且无彰着反作用，但研究的质地较低，无法形成行家共鸣。国内研究结伙使用瑞芬太尼和右好意思托咪定不错改善颅脑术后ICU患者的安靖镇痛着力[145]。最近的Meta分析发现[146]，头皮神经摧折在头钉操作、开颅动脉瘤夹闭、幕上颅骨切时候等开颅术后早期(24h)显赫质问痛楚评分并减少吗啡用量，同期对轮回影响小。但这种着力在术后48h即消散。行家组合计现时尚难题不同镇痛药物对颅脑术后患者预后的影响，因此不针对具体药物进行推选。对于颅内压升高的患者（如严重颅 脑外伤者），去骨瓣减压依然最切实灵验的处理方法[147- 149]。天然有行家共鸣建议优化安靖镇痛以减少呼吸机抵御及颅内压升高[148]，但对于具体的镇痛药物难题有质地的研究，无法形成推选观点。
（三） 行家共鸣
颅脑术后的重症患者应给予镇痛休养 (BPS)。
（四） 实施的珍重事项
颅脑手术后的患者受到自己病情的影响，更易出现躁动等症状，同期病情变化往往较快，使用镇痛药物后需密切不雅察意志水平的变化，精确分辨患者由躁动转为满足是药物的作用如故病情恶化所致。而由于枯竭除对乙酰氨基酚外的其他药物的高质地研究，因此阿片类药物在颅脑术后的使用尚待研究明确。对于严重颅脑创伤导致颅内压升高的患者，优化镇痛要领可能有意于注意颅压升高，但却乏有质地的研究解救，对于药物礼聘也无法形成推选观点。
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问题19：腹黑大血管手术术后患者何委果施镇痛休养？
（一）布景
腹黑大血管术后痛楚可能酿成入院时分蔓延，甚而增多病死率。在系统使用阿片类药物镇痛的基基础上结伙选用其他镇痛休养要领，不错取得更好的着力。对现存凭据进行评估，以评价不同痛楚责罚时候的效益，带领临床实际。
（二）凭据总结
2021年一项针对冠状动脉旁路移植术后患者的前瞻性立时对照研究标明，与惯例静脉镇痛组的患者比较，胸骨旁肋间摧折镇痛组患者的休息以及呼吸理解时间的痛楚评分显赫质问，而且恶心、吐逆、瘙痒和过度安靖的发生率显赫质问[150]。肖似的，一项针对腹黑术后收治ICU的患者，与惯例镇痛组比较，在惯例镇痛的基础上加胸肋间筋膜摧折的患者6h和12h的NRS评分显赫质问，而且显赫减少了芬太尼使用剂量[151]。
Barr 等[152] 发现使用罗哌卡因进行胸骨旁肋间神经摧折使镇痛评分显赫减少了险些50%[(29.5±24.3)分vs(53.2±24.1)分，P= 0.001]，且术后12h内吗啡用量显赫减少[(12.0±5.4)mg vs (23.2±8.3)mg，P＜0.001]。另外2项研究取得了肖似散伙，而且表示胸骨旁肋间神经摧折不错显赫镌汰入院时分[153- 154] 。根据一项综述类凭据图谱，纳入10项研究，由于样本量小、异质性大，未作念Meta 分析，故合计是低质地凭据。
在结伙用药方面，研究发当今腹黑手术时间和术后24h静脉打针对乙酰氨基酚减少了阿片类药物的耗尽，擢升了患者对举座痛楚体验的知足度，但莫得减少阿片类药物的反作用[57] ；冠脉搭桥术后患者使用PCA 模式结伙口服曲马多+对乙酰氨基酚不错减少对吗啡的需求达50%，同期改善镇痛着力 [26] ；而冠状动脉搭桥术(coronary artery bypass graft ，CABG)术后结伙使用吗啡与硫酸镁较单用吗啡VAS 评分更低，镇痛着力更佳[55] 。然而由于样本量小，异质性大，难题凭据全貌，存在辗转性，故笔者将凭据级别降为低质地凭据。
（三） 行家共鸣
1.腹黑大血管开胸手术患者在阿片类药物基础上建议结伙胸骨旁肋间神经摧折镇痛（低质地凭据，弱推选）。
2.腹黑大血管手术患者建议结伙使用阿片类药物和其他镇痛药物（低质地凭据，弱推选）。
（四）实施的珍重事项
为改善腹黑大血管术后患者的镇痛责罚，需要外科大夫与麻醉科大夫共同穷苦，协同息争以达到标的。对实施PCA模式的患者要作念好宣道使命，指引患者正确且更积极地使用自控镇痛安装，但也要珍重不雅察关联不良响应，绝顶是呼吸拦截等。
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问题20：重症最后期患者镇痛休养应该何委果施？
（一）布景
痛楚是生命最后期(end of life)患者最为常见亦然最为显赫的发达，对无法调整的患者给予镇痛休养，确保其生命最后阶段的质地是需要作念出的临床决策。
（二）凭据总结
生命最后期患者往往存在严重的痛楚，需要给予镇痛休养减轻患者不适。2020 年的一项系统评价[155]共纳入13项关联ICU临终患者镇痛药物使用的不雅察性研究。8项研究[156-163] 选用了阿片类药物进行镇痛休养，占到总纳入病例数的82%，其中60%的患者使用了吗啡，是应用最为平淡的阿片类药物，其次为舒芬太尼(58%)和芬太尼(19%)。5项研究[156，159，161-163] 比较了患者在按捺或住手生命解救前后吗啡的用量，在作念出姑息休养的决策后患者的吗啡用量（中位剂量6~17.6 mg/h）显赫增多。尚无研究比较不同镇痛药物休养的相对着力。另外3项研究[164-166]报谈了非药物性战略减轻临终患者苦处，如家东谈主的陪伴、单间病房、精神安慰和满足的病房环境。上述系统评价纳入的研究凭据均为不雅察性研究，偏倚风险较高，数据整合的精确度低，且难题各镇痛药物之间的比较着力，故将凭据体左迁为低质地。
（三）行家共鸣
可给予生命最后期的重症患者镇痛休养（低质地凭据，弱推选）。
（四）实施的珍重事项
生命最后期患者的镇痛决策制定前需要与患者或家属充分疏导。现时最后期患者镇痛药物使用最平淡的仍为阿片类药物，药物剂量应结合患者年纪、体质地、饮酒史和药物成瘾情况，同期结合原发疾病和痛楚评估等详细细目。其他扶持镇痛要领包括了单间病房、精神安慰、家东谈主陪伴和满足的病房环境。此外，扶持安靖药物可选用咪达唑仑或者丙泊酚。
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问题21：重症患者操作性痛楚应该何如注意？
（一）布景
重症患者在接受大多数的生命监测时候和解救技能时齐会资格外源性导管体内置入与拆除的过程，在此过程中随同的痛楚不适便是操作性痛楚。研究表示ICU入院患者50%～80%的痛楚感受开始于上述日常操作与护士，且未得到灵验醉心[167]。
（二）凭据总结
局部浸润麻醉（指将局麻药注入躯壳局部，可暂时阻断神经的传导，起到麻醉的作用）和名义麻醉（指将穿透力强的局麻药施用于黏膜名义，使其透过黏膜而摧折位于黏膜下的神经末梢，使黏膜产生麻醉着力）是最为常见的注意操作性痛楚的形态。利多卡因偏执关联的复方制剂，具有邃密的局部麻醉着力，起效马上，不良响应少，是现时临床使用最为平淡的注意痛楚药物。一项纳入43项研究的系统评价标明在动脉穿刺前实施局部浸润麻醉应该成为表率操作。名义麻醉起效时分慢，镇痛着力不确切，不适用于重症患者穿刺前的痛楚注意[168]。在静脉穿刺方面，一项纳入37项研究的网状Meta分析也合计在静脉穿刺前实施局部浸润麻醉可灵验注意穿刺带来的痛楚[169]。
在鼻胃管留置方面，一项纳入10项RCT研究的系统评价表示在操作前使用利多卡因雾化吸入或者含利多卡因凝胶涂抹实施鼻黏膜的名义麻醉可灵验质问患者不适感[170]。2项早期的RCT 研究标明利多卡因乳膏涂抹在导尿管外周不错减轻导尿给患者带来的痛楚[171- 172]。
导管的拆除过程同样会带来痛楚感，一项2004年在心怀外科术后患者中完成的双盲RCT研究教导，在拆除胸腔引流管之前打针吗啡(4mg)或者酮咯酸氨丁三醇30mg 均可灵验减轻痛楚[173]。随后的一项RCT研究也标明拆除胸腔引流管之前使用伐地昔布名义麻醉镇痛着力显赫[174]。一项海外性多中心前瞻性队伍研究表示，重症患者气管插管前应用阿片类药物的比例达51% [175] 。多项研究说明氯胺酮应用于要紧气管插管术前开导着力优于依托咪酯[176- 178]。2项RCT研究对比了瑞芬太尼、芬太尼、舒芬太尼和氯胺酮等药物对气管插管过程中血流能源学的影响，未发现显赫性各异[179- 180]。上述凭据来自多个高质地的RCT 研究，但因研究之间应用的搅扰要领有各异，故不行实施整合分析，导致凭据体未达到最低信息量(optimal information size，OIS)，将凭据举座质地左迁为中等质地。
（三）行家共鸣
1.在ICU各项操作前应付可能出现的痛楚进行评估，将注意或减少操作性痛楚算作标的(BPS)。
2.建议在胸腔导管拆除前进行名义麻醉或静脉使用镇痛药物等方法注意痛楚（中等质地凭据，弱推选）。
3.重症患者实施气管插管术前，推选给予阿片类药物进行镇痛（中等质地凭据，强推选）。
（四）实施的珍重事项
重症患者注意操作性痛楚时，需要针对不同的操作礼聘合理的镇痛战略，同期需要珍重各式镇痛形态带来的反作用。
共鸣编写使命组
组长：
谢剑锋（江苏省重症医学要点实验室 东南大学附属中大病院重症医学科）
编者 （按姓氏汉语拼音排序）：
罗云 （武汉大学中南病院重症医学科）；
桑岭 （广州医科大学附属第一病院重症医学科）；
王常松 （哈尔滨医科大学附属第一病院重症医学科）；
吴宗盛 （江苏省重症医学要点实验室东南大学附属中大病院重症医学科）；
夏君 （宁波诺丁汉大学）；
於江泉 （江苏省苏北东谈主民病院重症医学科）；
郑霞 （浙江大学医学院附属第一病院重症医学科）；
钟鸣 （复旦大学附属中山病院重症医学科）
共鸣制定行家组：
邱海波 （江苏省重症医学要点实验室 东南大学附属中大病院重症医学科）；
李开国 （武汉大学中南病院重症医学科）；
黎毅敏 （广州医科大学附属第一病院重症医学科）；
康焰 （四川大学华西病院重症医学科）；
徐磊 （天津市第三中心病院重症医学科）；
严静 （浙江病院重症医学科）；
马晓春 （中国医科大学附属第一病院重症医学科）；
郑瑞强 （江苏省苏北东谈主民病院重症医学院）；
刘玲 （江苏省重症医学要点实验室 东南大学附属中大病院重症医学科）国产视频
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